Sekretariat DPRD Kabupaten Bandung: Tata Naskah Dinas

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR 54 TAHUN 2009

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI DALAM NEGERI,

Menimbang
: a. bahwa dalam
rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman

tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;

b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun

2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan

Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan

keadaan, sehingga perlu diganti;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri

Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di

Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 4389);

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 176);

Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah

Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:

Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.
3

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.

Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.

Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.

Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.

Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain.

Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.

Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.

Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.

Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.

Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.

Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.

Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.

Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.

Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.

Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.
4

Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota.

Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.

Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.

Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.

Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.

Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.

Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.

Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
5

Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.

Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.

Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.

Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.

Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.

Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.

Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.

Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah.

Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah.

Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.

Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.

Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.

Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.

Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.

Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.

Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.

Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
6

BAB II

TATA NASKAH DINAS

Pasal 2

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

asas efisien dan efektif;

asas pembakuan;

asas akuntabilitas;

asas keterkaitan;

asas kecepatan dan ketepatan; dan

asas keamanan.

Pasal 3

Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.

Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.

Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.

Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.

Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

ketelitian;

kejelasan;

singkat dan padat;dan

logis dan meyakinkan;

Pasal 5

Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.

Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.

Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
7

Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

Pasal 6

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

pengelolaan surat masuk;

pengelolaan surat keluar;

tingkat Keamanan;

kecepatan proses;

penggunaan kertas surat;

pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan

warna dan kualitas kertas.

Pasal 7

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:

Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:

diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;

unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan

surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.

alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan:

konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;

surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah;

surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan

surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:

surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
8

surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.

surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.

surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.

surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:

amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;

segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;

penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan

biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:

kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;

penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;

penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;

ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm); dan

ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut:

penggunaan jenis huruf pica;

arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan

spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.
9

BAB III

NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Bentuk Dan Susunan

Pasal 14

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah provinsi, terdiri atas:

peraturan daerah;

peraturan gubernur;

peraturan bersama gubernur; dan

keputusan gubernur.

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah kabupaten/kota, terdiri atas:

peraturan daerah;

peraturan bupati/walikota;

peraturan bersama bupati/walikota; dan

keputusan bupati/walikota;

Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri atas:

instruksi;

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

surat pengantar;

telegram;
10

lembaran daerah;

berita daerah;

berita acara;

notulen;

aa. memo;

ab. daftar hadir; ac. piagam;

ad. sertifikat; dan ae. STTPP.

BAB IV

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT

Pasal 16

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.

Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.

Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 17

Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.

Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

Pasal 18

Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.

Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.

Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
11

Pasal 19

Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur, bupati dan walikota.

Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif.

BAB V

PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Paraf

Pasal 20

Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.

Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.

Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.

Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:

paraf hierarki; dan

paraf koordinasi.

Bagian Kedua

Penulisan Nama

Pasal 21

Penulisan nama gubernur, wakil gubernur, bupati, wakil bupati, walikota, wakil walikota pada naskah dinas:
dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.

Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat

Bagian Ketiga

Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi

Pasal 22

Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas:

peraturan daerah;

peraturan gubernur;

peraturan bersama gubernur; dan
12

keputusan gubernur.

Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

instruksi;

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

lembar disposisi;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

telegram;

berita acara;

memo;

piagam;

sertifikat; dan

STTPP.

Pasal 23

Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perintah tugas;

surat keterangan melaksanakan tugas;

nota dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan;

rekomendasi; dan

memo.
13

Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi:

dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perintah tugas;

surat keterangan melaksanakan tugas;

nota dinas;

lembar disposisi;

pengumuman;

telegram;

berita acara;

piagam; dan

sertifikat.

Pasal 24

Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

surat pengantar;

lembaran daerah;

berita daerah;
14

berita acara;

notulen;

memo;

daftar hadir; dan

sertifikat.

Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi:
dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur; dan

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

pengumuman;

telegram;

berita acara;

piagam;

sertifikat; dan

STTPP.

Pasal 25

Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

sota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan;

surat pengantar;

notulen; dan

memo.

Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat perintah tugas;
15

Surat Perintah Perjalanan Dinas;

surat undangan;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

laporan;

surat pengantar; dan

daftar hadir.

Pasal 26

Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

nota pengajuan konsep naskah dinas;

telaahan staf; dan

laporan.

Pasal 27

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar Disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo;

daftar hadir; dan

sertifikat.

Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi:

dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan
16

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat undangan; dan

sertifikat.

Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat undangan;

pengumuman;

telegram;

piagam;

sertifikat; dan

STTPP.

Pasal 28

Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo; dan

daftar hadir.

Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan
17

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;
surat keterangan;
surat perintah;
surat undangan; dan
sertifikat.

Pasal 29

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

instruksi;

surat edaran;

surat biasa;

surat perintah;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo; dan

daftar hadir.

Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat ketrangan;

surat perintah;

nota dinas;

berita acara; dan

daftar hadir.

Pasal 30

Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

a. surat biasa;
18

surat keterangan;

surat perintah;

surat kuasa;

surat undangan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan;

memo; dan

daftar hadir.

Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat undangan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

laporan; dan

daftar hadir.

Pasal 31

Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat perintah;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan; dan

daftar hadir.

Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

nota dinas; dan

daftar hadir.

Pasal 32
19

Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas:

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

telaahan staf; dan

laporan.

Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat perintah;

nota dinas; dan

daftar hadir.

Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas

di lingkungan pemerintah kabupaten/kota.

Pasal 33

Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas:

peraturan daerah;

peraturan bupati/walikota;

peraturan bersama bupati/walikota; dan

keputusan bupati/walikota.

Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

instruksi;

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

lembar disposisi;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

telegram;

berita acara;
20

memo;

piagam;

sertifikat; dan

STTPP.

Pasal 34

Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu.

Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan.

Pasal 35

Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perintah tugas;

surat keterangan melaksanakan tugas;

nota dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan;

rekomendasi; dan

memo.

Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi:

dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan; dan

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perintah tugas;

surat keterangan melaksanakan tugas;

nota dinas;

lembar disposisi;

pengumuman;

telegram;

berita acara;
21

piagam; dan

sertifikat.

Pasal 36

Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

surat pengantar;

lembaran daerah;

berita daerah;

berita acara;

notulen;

memo;

daftar hadir; dan

sertifikat.

Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi:

dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota; dan

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat edaran;

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;
22

surat perintah tugas;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

pengumuman;

telegram;

berita acara;

piagam;

sertifikat; dan

STTPP.

Pasal 37

Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan;

surat pengantar;

motulen; dan

memo.

Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat undangan;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

laporan;

surat pengantar; dan

daftar hadir.

Pasal 38

Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

nota pengajuan konsep naskah dinas;

telaahan staf; dan

laporan.
23

Pasal 39

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo;

daftar hadir; dan

sertifikat.

Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan
bupati/walikota; dan

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat undangan; dan

sertifikat.

Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat undangan;

pengumuman;

laporan;

telegram;
24

piagam;

sertifikat; dan

STTPP.

Pasal 40

Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo; dan

daftar hadir.

Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi:

dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota, dan

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan; dan

surat perintah.

Pasal 41

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat perintah;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;
25

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo; dan

daftar hadar.

Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

nota dinas; dan

daftar hadir.

Pasal 42

Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat kuasa;

surat undangan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan;

memo; dan

daftar hadir.

Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

nota dinas; dan
26

daftar hadir.

Pasal 43

Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita acara;

memo; dan

daftar hadir.

Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah; dan

surat undangan.

Pasal 44

Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat perintah;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

laporan; dan

daftar hadir.
27

Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

nota dinas; dan

daftar hadir.

Pasal 45

Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah;

surat izin;

surat perjanjian;

surat perintah tugas;

surat perintah perjalanan dinas;

surat kuasa;

surat undangan;

surat keterangan melaksanakan tugas;

surat panggilan;

nota dinas;

nota pengajuan konsep naskah dinas;

lembar disposisi;

telaahan staf;

pengumuman;

laporan;

rekomendasi;

berita daerah;

berita acara;

memo; dan

daftar hadir.

Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:

surat biasa;

surat keterangan;

surat perintah; dan

surat undangan.

Pasal 46

Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas:

a. nota dinas;
28

nota pengajuan konsep naskah dinas;

telaahan staf; dan

laporan.

surat perintah;

nota dinas; dan

daftar hadir.

Bagian Keempat

Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas

Pasal 47

Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota.

Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota.

Bagian Kelima

Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 48

Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.

Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

BAB VI

STEMPEL

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 49

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:

stempel jabatan; dan

stempel perangkat daerah.

Pasal 50

Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a, stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota.
29

Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.

Pasal 51

Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b, terdiri atas:

stempel SKPD dan atau lembaga lain;

stempel SKPD untuk keperluan tertentu; dan

stempel UPT.

Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 52

Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran.

Pasal 53

Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49 meliputi :

ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm;

ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3,8 cm;

ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan

jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.

Pasal 54

Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf b, meliputi :

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 1,8 cm;

ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;

ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan

jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
0,5 cm.

Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.

Pasal 55

Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.
30

Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD yang bersangkutan.

Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c, berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.

Bagian ketiga

Penggunaan

Pasal 56

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a, gubernur dan bupati/walikota, wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.

Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b, kepala SKPD, kepala lembaga lainnya, kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 57

Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:

sekretariat daerah;

sekretariat DPRD;

dinas daerah;

lembaga teknis daerah; dan

lembaga lainnya.

Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi:

sekretariat daerah;

sekretariat DPRD;

dinas daerah;

lembaga teknis daerah;

kecamatan;

kelurahan; dan

lembaga lainnya.

Pasal 58

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat

Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 59

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah.
31

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.

Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.

Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD.

Bagian kelima

Pengamanan

Pasal 60

Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah, menggunakan kode.

Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur, bupati/walikota.

BAB VII

KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 61

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:

kop naskah dinas jabatan; dan

kop naskah dinas perangkat daerah.

Bagian Kedua

Bentuk dan Isi

Pasal 62

Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a, untuk gubernur/wakil gubernur, bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan:

lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;

lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.

Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan kode pos.

Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
32

Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota, nama kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.

Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota, nama kecamatan, kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.

Paragraf Ketiga

Penggunaan

Pasal 63

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan, lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

Pasal 64

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota.

BAB VIII

SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 65

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:

sampul naskah dinas jabatan; dan

sampul naskah dinas perangkat daerah.

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 66

Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang.
33

Pasal 67

Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi:

sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;

sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;

sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan

sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.

Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna:

putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a; dan

coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b.

Pasal 68

Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota, nama

SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

BAB IX

PAPAN NAMA

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 69

Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas:

papan nama kantor gubernur, bupati/walikota; dan

papan nama perangkat daerah.

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran, Isi

Pasal 70

Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal

69 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 71
34

Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan.

Pasal 72

Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur, bupati/walikota, alamat, nomor telepon dan kode pos.

Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.

Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor gubernur, kantor bupati/walikota, perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota.

Bagian Ketiga

Penempatan

Pasal 73

Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

Pasal 74

Bagi beberapa kantor, SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD.

BAB X

PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN

Pasal 75

Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.

Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat

dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

BAB XI

PELAPORAN

Pasal 76

Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur.

Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri.
35

BAB XII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 77

(1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota.

Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota.

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 78

Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota.

Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini.

Pasal 79

Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III, bab IV, bab V, bab VI, bab VII, bab VIII, dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini

Pasal 80

Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini, maka:

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang

Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi; dan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 81

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
36

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 13 Nopember 2009

MENTERI DALAM NEGERI,

ttd

GAMAWAN FAUZI

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM

P E R W I R A
37

LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR :
54 TAHUN 2009

TANGGAL :
13 Nopember 2009

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

GUBERNUR ......................

PERATURAN DAERAH PROVINSI .........……….

NOMOR TAHUN

TENTANG

………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR …………………………….

Menimbang
:
a. bahwa ......................................................................................
;

....................................................................................

b. bahwa ....................................................................................
;

c. dan seterusnya;

Mengingat
:
1. Undang-Undang ....................................................................
;

2. Peraturan Pemerintah .............................................................

...............................................................................................; 3. dan seterusnya;

Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI….......... ….. dan

GUBERNUR ………..........
38

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG .........................................
......................................................................................................

BAB I

KETENTUAN UMUM
……………………………………………….

Pasal I

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

BAB II

(dan seterusnya)
…………………………………………….

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi).

Ditetapkan di ……………….

pada tanggal ……………….

GUBERNUR……….........

NAMA

Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….

SEKRETARIS DAERAH

NAMA
Pangkat
NIP.

LEMBARAN DAERAH PROVINSI .............………..
TAHUN ………….. NOMOR …………………….
39

BUPATI/WALIKOTA ......................

PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….

NOMOR .............
TAHUN ...........

TENTANG

.................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI/WALIKOTA ……….... ............................…………………….

Menimbang
:a. bahwa ..........................................................................................
;

.....................................................................................................

b. bahwa ...........................................................................................

c. dan.....................................................................................................seterusnya;
;

Menginga
:1. Undang-Undang ........................................................................
;.

2. Peraturan Pemerintah ................................................................
;

3. dan seterusnya

Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA….......... …..

dan

BUPATI/WALIKOTA ………..........

MEMUTUSKAN

Menetapkan
: PERATURAN DAERAH TENTANG.............................................

.....................................................................................................

BAB I

KETENTUAN UMUM
..............................................................................

Pasal I

………………………………………………………………………;
……………………………………………………………………….

BAB II

(dan seterusnya)
……………………………………………………

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).

Ditetapkan di ………………….
pada tanggal ………………….

BUPATI/WALIKOTA……….....

NAMA

Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….

SEKRETARIS DAERAH

NAMA
Pangkat
NIP.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………..
TAHUN ………….. NOMOR …………………….
41

GUBERNUR ..............................

PERATURAN GUBERNUR ………………………….

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG

.....................................................................................
.....................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR ……................................... ..................…………………

b. bahwa .............................................................................................
........................................................................................................;
c. dan seterusnya;

2. Peraturan Pemerintah .....................................................................
........................................................................................................;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG...............................................
.............................................................................................................

BAB I
KETENTUAN UMUM

...................................

Pasal 1

………………………………………………………………………………
.
42

………………………………………………………………………;
………………………………………………………………………;

dan seterusnya.

Pasal

………………………………………………………………………;
………………………………………………………………………

BAB II

(dan seterusnya)
…………………………………………

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi).

Ditetapkan di ………………

pada tanggal ………………

GUBERNUR ………………

NAMA
Diundangkan di ……….

pada tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH

NAMA

Pangkat
NIP.

BERITA DAERAH PROVINSI ………..…….
TAHUN ……….. NOMOR ………………
43

BUPATI/WALIKOTA ..............................

PERATURAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG

…………………………………………………………………

..........................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI/WALIKOTA …........ ...............................………………………

Menimbang
: a. bahwa ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….;

b. bahwa ............................................................................................
;

c. dan.......................................................................................................seterusnya;

Mengingat
: 1. Undang-Undang ..............................................................................
;

........................................................................................................

2. Peraturan Pemerintah .....................................................................

........................................................................................................
;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
: . PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG................................

.............................................................................................................

BAB I

KETENTUAN UMUM

....................................

Pasal I

………………………………………………………………………….. :

(1) ……………………………………………………………………….;

(2) ………………………………………………………
………………..;

(3) dan seterusnya.

BAB II

(dan seterusnya)
…………………………………………………..

Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah

Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota).

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………

BUPATI/WALIKOTA ……..

NAMA
Diundangkan di ……….
pada tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH

NAMA
Pangkat
NIP.

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA …….

TAHUN ……….. NOMOR ………………
45

GUBERNUR ………………………….

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………..
DAN GUBERNUR ……………………..

NOMOR ………. TAHUN …………
NOMOR ………. TAHUN …………

TENTANG

...............................................................................................
...............................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………..

Menimbang a. bahwa .............................................................................................

……………………………………………………………………………………………………..;
b. bahwa ..............................................................................................

........................................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................................................

........................................................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ....................................................................
.......................................................................................................;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.............................

BAB I

KETENTUAN UMUM
..............................................................

Pasal 1
…………………………………………………………………………………

.
46

…………………………………………………………………………..;
…………………………………………………………………………..;

dan seterusnya.

BAB II

(dan seterusnya)
…………………………………….

Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah)

Ditetapkan di …………………
pada tanggal …………………

GUBERNUR ………… GUBERNUR ……… …….

NAMA NAMA

Diundangkan di ……….

pada tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)

NAMA
Pangkat
NIP.

BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)...... …….
TAHUN ……….. NOMOR ………………
47

BUPATI/WALIKOTA ………………………….

PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………..
DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………..

NOMOR ………. TAHUN …………
NOMOR ………. TAHUN …………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI/WALIKOTA………………….. DAN ………
……………………..

Menimbang
a. bahwa .............................................................................................

………………………………………………………………………………………………….. ;

b. bahwa .............................................................................................
;

c. .......................................................................................................danseterusnya;

Mengingat
: 1. Undang-Undang .............................................................................

........................................................................................................
;

Peraturan Pemerintah ....................................................................
........................................................................................................
dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………….......……..
DAN BUPATI/WALIKOTA.................................................................

BAB I

KETENTUAN UMUM
................................................

Pasal 1

…………………………………………………………………………………
48

………………………………………………………………………….;
………………………………………………………………………….;

dan seterusnya.

Pasal

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

BAB II

(dan seterusnya)
………………………………….

Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah)

Ditetapkan di …………………

pada tanggal ............…………

BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ……… …

NAMA NAMA

Diundangkan di ……….
pada tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)

NAMA
Pangkat
NIP.

BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)...... …….
TAHUN ……….. NOMOR ………………
49

GUBERNUR .....................

KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG
.......................................................................
......................................................................

GUBERNUR ………………………………………

Menimbang : a. bahwa .............................................................................................
.......................................................................................................;
bahwa .............................................................................................
.........................................................................................................
dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................................................
.......................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................................
........................................................................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......…… …………………….

KESATU : ……………………………………………………………………………

K E D U A : ……………………………………………………………………………

KETIGA : ……………………………………………………………………………

KEEMPAT : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………

pada tanggal ………………

GUBERNUR ..……………
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM

NAMA NAMA

PEMERINTAH PROVINSI ............................

SEKRETARIAT DAERAH

KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….

NOMOR…….
TAHUN……….

TENTANG

………………………………………………………..

……………………………………………………….

GUBERNUR …............... ..................……………………………………

Menimbang
: a. bahwa ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………;

b. bahwa ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

c. dan seterusnya;

Mengingat
: 1. Undang-Undang ………………………………………………………
..

……………………………………………………………………………;

2. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….

……………………………………………………………………….;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
: KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG............................................

KESATU
: ……………………………………………………………………………;

K E D U A
: ..........................................................................................................

;

KETIGA
: .........................................................................................................

;

KEEMPAT
: ..........................................................................................................

Ditetapkan di ………………

pada tanggal ………………

a.n. GUBERNUR ……………

SEKRETARIS DAERAH,

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM

NAMA
NAMA

BUPATI/WALIKOTA .....................

KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………

BUPATI/WALIKOTA ………………………………………

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….
……………………………........……………………………………….;
bahwa ………………………………………………………………….
.......................................................................................................

dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………………… ..
……………………………………………………………………………;

2. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG................................

KESATU : ……………………………………………………………………………;

K E D U A : ……………………………………………………………………………;

KETIGA : ……………………………………………………………………………;

KEEMPAT : ..........................................................................................................

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………

BUPATI/WALIKOTA ……………

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ............................

SEKRETARIAT DAERAH

KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….

NOMOR…….
TAHUN……….

TENTANG

.......................................................................

......................................................................

BUPATI/WALIKOTA ………………………………………

Menimbang
: a. bahwa .............................................................................................
;

b. bahwa........................................................................................................

.............................................................................................

c. ........................................................................................................danseterusnya;
;

Mengingat
: 1. Undang-Undang ............................................................................
;

.......................................................................................................
;

2. Peraturan Pemerintah ...................................................................

3. .......................................................................................................danseterusnya;
;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG...............................

KESATU
: .........................................................................................................
;

K E D U A
: .........................................................................................................
;

KETIGA
: .........................................................................................................
;

KEEMPAT
: ..........................................................................................................

Ditetapkan di ………………

pada tanggal ………………

a.n. BUPATI/WALIKOTA ……………

SEKRETARIS DAERAH,

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA
NAMA

GUBERNUR .............................

INSTRUKSI GUBERNUR …………………………..

NOMOR ………. …………

TENTANG

................................................................................

GUBERNUR ………………..………………………..

Dalam rangka …...…………………........................... ....................................................
......................................................................................................................................
dengan ini menginstruksilan:

Kepada : 1. .................................................................

2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................

Untuk :

KESATU : ....................................................................................................

KEDUA : ....................................................................................................

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di …………….
pada tanggal …………….

GUBERNUR .....…………

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

NAMA NAMA
54

BUPATI/WALIKOTA .............................

INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………..

NOMOR ………. …………

TENTANG

........................................................................................

BUPATI/WALIKOTA …….……..………………………..

....

dengan ini menginstruksikan:

Kepada : 1. .................................................................
2. .................................................................

3. .................................................................

4. .................................................................

Untuk :

KESATU : ....................................................................................................

KEDUA : ....................................................................................................

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di …………….
pada tanggal …………….

BUPATI/WALIKOTA …………

NAMA
55

GUBERNUR .............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ............................................
...........................................

di -

............................

SURAT EDARAN

NOMOR…………………. ……………….

TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................

.......................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................

...........................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................

GUBERNUR …………………

NAMA
56

BUPATI/WALIKOTA .............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. .......................................
...........................

di -

.........................

SURAT EDARAN

NOMOR…………………. ……………….

TENTANG

.................................................................................................................

...........................................................

BUPATI/WALIKOTA …………………

NAMA
57

GUBERNUR .............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor
:

Yth. ……………………………….

Sifat
:

………………………………

Lampiran
:

Hal
: ......................................

di
-

......................................
...........................

............................................................................................................

...................................................................................................................

............................................................................................................

...................................................................................................................

............................................................................................................

...................................................................................................................

GUBERNUR ……………..

NAMA

Jalan. ……………. No. …. ........, Prov. ..............
.........

Telp. (0......
)
.................. (E-mail)..........
, Website www...............................

BUPATI/WALIKOTA .............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor
:
Yth. ……………………………….

Sifat
:
……………………………….

Lampiran
:

Hal
: ………………………….
di -

………………………….

…………………..

............................................................................................................

...................................................................................................................

BUPATI ……………………..

NAMA

Jalan. ……………. Nomor. …........, Provinsi ........................
Telp. (000) XXXXXXX (E-mail).........., Website www...............................
59

GUBERNUR .............................

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini
:

a. Nama
: ...................................................................

b. Jabatan
: Gubernur ....................................

dengan ini menerangkan bahwa
:

a. Nama/NIP
: ..................................
/NIP.....................

b. Pangkat/Golongan
: .............................
/................................

c. Jabatan
: ..............................................................

d. Maksud
: ..............................................................

..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

GUBERNUR ……………………..

NAMA
60

BUPATI/WALIKOTA .............................

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini
:

a. Nama
: ...................................................................

b. Jabatan
: Gubernur ....................................

dengan ini menerangkan bahwa
:

a. Nama/NIP
: ..................................
/NIP......................

b. Pangkat/Golongan
: ...............................
/...............................

c. Jabatan
: ..............................................................

Maksud
: ..............................................................

..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI ……………………..

NAMA
61

GUBERNUR .............................

SURAT PERINTAH

NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................

Untuk :

........................................................................................................

..................................................................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..

GUBERNUR ……………………

NAMA
62

BUPATI/WALIKOTA .............................

SURAT PERINTAH

NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................
Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................

Untuk :

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..

BUPATI …………………………

NAMA
63

GUBERNUR .............................

SURAT IZIN GUBERNUR ………………..

NOMOR …………………………..

TENTANG
.................................................................
.................................................................

Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................

b. ....................................................................................

....................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ................................................................

Jabatan : ................................................................

Alamat : ................................................................

Untuk : ................................................................

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

GUBERNUR ……….……………

NAMA
64

BUPATI/WALIKOTA .............................

SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………..

NOMOR …………………………..

TENTANG

.................................................................
.................................................................

Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................

b. ....................................................................................

....................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ................................................................

Jabatan : ................................................................

Alamat : ................................................................

Untuk : ................................................................

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

BUPATI/WALIKOTA ………………

NAMA
65

GUBERNUR .............................

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG

...................................................................................................

....................................................................................................

Pada hari
.............., Tanggal .................
, Bulan ...................
dan Tahun
................,

bertempat di .....................
, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. .............................................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE I

2. .............................................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE II

Pasal .....

.............................................................................................................................................

Pasal .....

..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

..........................................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II

PIHAK KE I

GUBERNUR

METERAI

NAMA JELAS

Pangkat

NIP

Saksi-saksi:

1.
........................... (tandatangan)

2.
............................(tandatangan)

3.
dst.......................

BUPATI .............................

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG

...................................................................................................

....................................................................................................

Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................,

bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I

2. .............................................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE II

Pasal .....

.............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

....................................................................... (isi perjanjian)

Pasal .....

..............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..........................................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II

PIHAK KE I

BUPATI

METERAI

NAMA JELAS

Pangkat

NIP

Saksi-saksi:

1.
........................... (tandatangan)

2.
............................(tandatangan)

3.
dst.......................

WALIKOTA .............................

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG

...................................................................................................

....................................................................................................

Pada hari .............., Tanggal ................, Bulan .................... dan Tahun ................,

bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ............................................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE I

2. .............................................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE II

Pasal ....

.............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

....................................................................... (isi perjanjian)

Pasal .....

..............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..........................................................................
Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II

PIHAK KE I

WALIKOTA

METERAI

NAMA JELAS

Pangkat

NIP

Saksi-saksi:

1.
........................... (tandatangan)

2.
............................(tandatangan)

3.
dst.......................

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK INDONESIA
DAN

PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK ……………..

Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan Pemer intah
…………………, Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebut
sebagai “Para Pihak”.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak :

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah
.…………….,

Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik .................
, dalam
upaya untuk

meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota … ……..,
tgl…..bln…. tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................

ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
69

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.

ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.

ARTIKEL 6
PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota
Kesepakatan ini.

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................... GUBERNUR/WALIKOTA..............
REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ..................................

NAMA NAMA
70

CONTOH FORMAT MAP

LAMBANG
NEGARA/
DAERAH
LOGO
71

GUBERNUR ................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada
:
1. Nama
: .......................................................

Pangkat/gol
: .......................................................

NIP
: .......................................................

Jabatan
: .......................................................

2. Nama
: .......................................................

Pangkat/gol
: .......................................................

NIP
: .......................................................

Jabatan
: .......................................................

Untuk
:
1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..

GUBERNUR .........…………….

NAMA
72

BUPATI/WALIKOTA............

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada
: 1.
Nama
: .......................................................

Pangkat/gol
: .......................................................

NIP
: .......................................................

Jabatan
: .......................................................

2.
Nama
: .......................................................

Pangkat/gol
: .......................................................

NIP
: .......................................................

Jabatan
: .......................................................

Untuk
: 1.
.......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..

BUPATI/WALIKOTA …………….

NAMA

73

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS

DAERAH
PERANGKAT DAERAH

Lembar ke
: …………………..

Kode No
: ...........................

Nomor
: ...........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah
Sekretaris Daerah

Nama Pegawai yang diperintah

a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997
Jabatan

Tingkat menurut peraturan perjalanan

Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkut yang dipergunakan

a. Tempat berangkat
Tempat tujuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas
Tanggal berangkat

Tanggal harus kembali

Pengikut

Pembebanan Anggaran a. Instansi
b. Mata Anggaran

Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal :

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PEJABAT
74

SPPD No. : ..............................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di
: ........................................
Berangkat dari :...........................

Pada tanggal
: .........................................
Ke
: ..........................

Kepala

Pada tanggal
: ..........................

Kepala

III. Tiba di
: ......................................
Berangkat dari
: ........................

Pada tanggal : ........................................
Ke
: ........................

Kepala

Pada tanggal
: ........................

Kepala

IV. Tiba di
: .......................................
Berangkat dari
: ........................

Pada tanggal : .......................................
Ke
: .........................

Kepala

Pada tanggal
: .........................

Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT
___________________________________________________________________

VI. CATATAN LAIN-LAIN
___________________________________________________________________

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
75

GUBERNUR …………….

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama

: ……………………………………..

b. Jabatan

: ……………………………………..

MEMBERI KUASA

Kepada
:

a. Nama
: ……………………………………

b. Jabatan
: ……………………………………

c. NIP.
: ……………………………………

Untuk
:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN GUBERNUR ………….

NAMA NAMA

Pangkat
NIP.
76

BUPATI/WALIKOTA …….

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................

b. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................

c. NIP. : ........................................................|

Untuk :

............................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …… …….

NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
77

GUBERNUR .....................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor
: .......................
Yth. ............................................

Sifat
: .......................
...........................................

Lampiran
: .......................

Hal
: Undangan
di -

......................

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat : ................................................

Acara : ................................................

GUBERNUR ......………..

NAMA

Catatan :

1. .............................................
2. ..............................................
78

BUPATI/WALIKOTA .............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat : ................................................

Acara : ................................................

BUPATI/WALIKOTA………..

NAMA
79

Catatan :

1. .................................................
2. .................................................

GUBERNUR .......................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................

Pangkat/Golongan : ....................................................

Jabatan : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ...................................................

NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan
.....................................................................

................. Nomor ......................... terhitung
............................................................

telah nyata menjalankan tugas sebagai
....................................................................

di -

..............................................................................................................................

Demikian
surat
keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya
dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan

apabila dikemudian
hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang

berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

GUBERNUR ……………....

NAMA

BUPATI/WALIKOTA .............

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................

Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
81

Yang diangkat berdasarkan Peraturan

.....................................................................
................. Nomor ......................... terhitung
............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai
....................................................................
di -

..............................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI/WALIKOTA……………

NAMA

GUBERNUR .....................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................ Yth.

.....................................................
Sifat :.............................
.....................................................

Lampiran
: ............................

Hal
: Panggilan.
di -

........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

.........................
, pada:

.............................................................................................

Hari
: ....................................................................

Tanggal
: ....................................................................

Pukul
: ....................................................................

Tempat
: ....................................................................

Menghadap

kepada
: ....................................................................

Alamat: ....................................................................

Untuk: ....................................................................
............................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

GUBERNUR

…......…..

NAMA
83

BUPATI/WALIKOTA .............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................ Yth.
.....................................................
Sifat :.............................
.....................................................
Lampiran : ............................

Hal : Panggilan. di -
........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor
.........................

............................................................................................., pada:

Hari : ....................................................................

Tanggal : ....................................................................

Pukul : ....................................................................

Tempat : ....................................................................

Menghadap
kepada : ....................................................................

Alamat: ....................................................................

Untuk: ....................................................................
............................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

BUPATI/WALIKOTA……..

NAMA
84

LAMBANG
DAERAH KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................

__________________________________________________________________

............................................................................................................................
.....

.......................................................................................................................................

..................................................................................

............................................................................................................................
.....

.......................................................................................................................................

..................................................................................

............................................................................................................................

.....
.......................................................................................................................................

..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat

NIP.
85

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS

DAERAH
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................... Yth.
...................................................

...................................................

di -
.............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:

...........................................................

Tentang
:

..........................................................

Catatan
:

..........................................................

Lampiran
:

..........................................................

Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas
:

...........................................................

...........................................................
86

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS

DAERAH
PERANGKAT DAERAH

________________________________________________________________

L E M B A R D I S P O S I S I

Surat dari :
Diterima Tgl
:

No. Agenda
:

No. Surat
:
Sifat
:

Tgl. Surat
:
Sangat segera
Segera
Rahasia

Perihal
:

Diteruskan kepada Sdr.:
Dengan hormat harap:

...........................................
Tanggapan dan Saran

...........................................
Proses lebih lanjut

...........................................
Koordinasi/konfirmasikan

Dan seterusnyanya ……….
……………………………

……………………………

Catatan :

Nama Jabatan

Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS

DAERAH
PERANGKAT DAERAH

TELAAHAN STAF

Kepada
: ...........................................................

Dari
: ...........................................................

Tanggal
: ...........................................................

Nomor
: ...........................................................

Lampiran
: ...........................................................

Hal
: ....................................................................

__________________________________________________________________
88

Persoalan.

Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat

NIP

GUBERNUR ...................
89

PENGUMUMAN

NOMOR : ……………

TENTANG

..........................................................................
..........................................................................

............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................

........................................................................................................

............................................................................................................................
.....

.......................................................................................................................................

........................................................................................................

............................................................................................................................
.....

.......................................................................................................................................

........................................................................................................

Ditetapkan di …………………….

pada tanggal………………………

GUBERNUR ………………

NAMA
90

BUPATI/WALIKOTA ...................